Въведение
Цьолиакията е често заболяване, което засяга както деца, така и възрастни. Тъй като много хора с цьолиакия нямат класическия малабсорбиращ синдром, забавянето на диагнозата е често срещано. Дефектите на зъбния емайл и повтарящите се афтозни язви, които могат да възникнат при пациенти с цьолиакия, могат да бъдат единствената проява на това заболяване. Когато зъболекарите се сблъскат с тези признаци, те трябва да се запитат за други клинични симптоми, свързани с тях разстройства и фамилна анамнеза за цьолиакия. При предполагаеми случаи пациентът или лекуващият лекар трябва да бъдат посъветвани да получат серологичен скрининг за цьолиакия и ако е положителен, потвърждаване на диагнозата чрез чревна биопсия. Зъболекарите могат да играят важна роля при идентифицирането на хора, които може да имат неразпозната цьолиакия.
Сега е широко признато, че устата и зъбите могат да бъдат засегнати при цьолиакия. Устните и стоматологичните прояви са:
- Дефекти на емайла
- Забавено поникване
- Повтарящи се афтозни язви
- Хейлоза (възпаление на ъгълчетата на устата и устните)
- Орален лихен планус (бели петна или лезии в устната кухина)
- Глосит (загуба на папили на езика)
Дефектите на зъбния емайл и афтозните язви са най-честите и добре документирани устни прояви и няколко проучвания потвърдиха появата на тези лезии както при деца, така и при възрастни с цьолиакия.
Целта е при преглед е да се подчертаят обичайните орални прояви на цьолиакия и да се осигурят практикуващите зъболекари с клинични насоки за управление на пациенти, за които има съмнение, че имат това заболяване.
Орални прояви
Цьолиакията може да се развие във всяка възраст, когато се вкарат твърди храни в менюто. Въпреки това, ако се появи при деца, докато постоянните зъби се развиват, т.е. преди 7-годишна възраст, могат да възникнат аномалии в структурата на зъбния емайл. Тези дефекти се наблюдават най-често в постоянните зъби и са склонни да се появяват симетрично и хронологично във всичките четири квадранта, с повече дефекти в челюстите и долните челюсти и молари. Могат да възникнат хипоплазия и хипоминерализация на емайла. Една често срещана линия от хипопластичен емайл, често с непроменени гънки. Прекъсване в образуването на емайл и дентин може да възникне на различни етапи на развитие, съответстваща на появата на гастроинтестинални симптоми. Дефектите на зъбния емайл са често срещани при деца, които развиват симптоми на цьолиакия преди 7-годишна възраст.
Точният механизъм, водещ до тези дефекти, не е ясен, но се предполага, че имунно-медиираните увреждания са основната причина. Хранителните нарушения, включително хипокалциемия, също могат да играят роля. Стимулиране на нелекувани лимфоцити от глутен в устната кухина също така е едно от предположенията.
Общото преобладаване на системните дефекти на зъбния емайл при пациенти с цьолиакия със смесено или постоянно зъболечение варира от 9,5% до 95,9% (средно 51,1%); при пациентите с широколистни зъби разпространението е от 5.8% до 13.3% (средно 9.6%). Тази разлика може да се обясни с факта, че короните на трайните зъби се развиват между първите месеци на живота и седмата година (т.е. след въвеждането на глутен в храната), докато развитието на широколистни зъби се случва главно в утробата. Включването на широколистни зъби в някои случаи подкрепя хипотезата, че имунологичните и генетичните фактори са по-важни в етиологията на дефектите, отколкото в хранителните недостатъци. Дефектите на зъбния емайл също се срещат при здрави роднини от първа степен при пациенти с цьолиакия, допълнително подкрепящи имуногенетична основа за причинно-следствена връзка.
Дефектите на емайла включват гънки, назъбване и понякога пълна загуба на емайл.
Kласификацията на системните дефекти на зъбния емайл при хора с цьoлиакия е разделена на четири степени.
Степен 1: Различия в цвета на емайла: еднократно или многократно потъмняване в кремаво, жълто или кафяво.
Степен 2: Леки структурни дефекти: грапав емайл, хоризонтални канали, повърхностни ямки
Степен 3: Явни структурни дефекти: дълбоки хоризонтални канали, големи вертикални ямки
Степен 4: Tежки структурни дефекти: формата на зъба може да се промени
Дефекти на емайла от 1 степен: многобройни бели, жълти и кремави петна с ясно определени граници.
Дефекти на емайла от 2 степен: повърхността на емайла е с груба и симетрична непрозрачност и промяна в цвета.
Дефекти на емайла от 3 степен: дълбоки хоризонтални канали и линейно обезцветяване.
Афтозни язви в устната лигавица.
Преобладаването на зъбен кариес при деца с цьолиакия варира. Установено е, че не е различно от общото население в едно проучване, но по-високо в друго. Въпреки това, в тези двете проучвания зъбния емайл дефекти са по-чести при пациенти с цьолиакия в сравнение с другите.
Повтарящи афтозни язви могат да се появят при цьолиакия и могат да дадат допълнителна информация за възможното наличие на болестта. В голямо проучване на канадското население с доказана цьолиакия, 16% от децата (<16 години) и 26% от възрастните съобщават, че имат повтарящи се орални язви. Точната причина за афтозни язви при цьолиакия не е известна; обаче, може да е свързано с хематиничен дефицит, с ниско серумно желязо, фолиева киселина и витамин В12 поради малабсорбция при пациенти с нелекувана болест.
Тъй като дефектите на емайла могат да се видят при няколко нарушения, трябва да се обмислят други възможни етиологични фактори, преди да се установи, че основната причина за това е цьолиакията (Таблица 1). Зъболекарят може лесно да определи дали етиологичният фактор е системен, засягащ всички зъби, развиващи се в същото време (напр. Предните резци и първите молари) или локално, засягащи само 1 или 2 зъба. Хидроплазмата на емайла лесно се идентифицира, тъй като части или целият емайл може да бъде слабо оформена или напълно да липсва (Таблица 1, редове А, В). Локализираната хипоплазия на емайла може да бъде под формата на гънки, канали или дълбоки линии през повърхностите, които обикновено могат да бъдат минерализирани (блестящи и твърди). Ненарушената гладка повърхност на емайла с непрозрачни бели или жълти петна или линии показва по-леко хипокалицирано смущение. Зъбната флуороза (Таблица 1, ред Б) е общ дефект на емайла. Несъвършена амелогенеза (Amelogenesis imperfecta) (Таблица 1, ред В) е сравнително рядко разстройство, обикновено характеризиращо се с емайла, но понякога се появява като хипокалцификация. Когато някой емайл изглежда нормален, анамнеза за дефицит на витамин D, тежки инфекции или недоносеност трябва да бъдат проучени. Когато детето се възстанови от тези системни проблеми, образуването на емайл се връща към нормалното.
Таблица 1
| Причини за дефект на емайла | Характеристика | Клиничен външен вид |
| А) Неизвестна история
Вероятни причини: -дефицит на вит. Д -тежки, хронични инфекции(дребна шарка, заушка, варицела) -ранно развитие |
Х-ка: Емайлна хипоплазия
-системна (повечето от зъбите са афектирани) -възстановяването е понякога очевидно, последвано от нормална емайлна формация (в посоченият тук случай, възстановяването на емайла е очевидно, както се вижда от нормалния емайл, в горната 1/3 от първите и вторите резци) |
 |
| Б) Флуороза | Х-ка : Емайла хипокалцификация
-системен ефект на повишен прием на флуориди -бял ,матов емайл -малко повърхностно “излющване”с възрастта |
 |
| В) Несъвършена амелогенеза (Amelogenesis imperfecta ) | Х-ка : Емайлна хипоплазия
-всички зъби са засегнати -резултат от генетичен дефект за емайлните протеини/ензими -може да бъде вид хипокалцификация |
 |
| Г) Травма/локализирана инфекция | -обикновено е засегнат само един зъб, както и само малка част от зъба
-може да бъде бяло/жълто петно, хипокалцификация или хипоплазия -причинено от травма на временен зъб или от абсцес на временнo съзъбие. |
 |
Афтичните язви могат да се наблюдават и при други състояния, различни от цьолиакия, включително орални инфекции, състояния на имунна недостатъчност и болест на Крон. При повечето хора афтовите язви са доброкачествени и не са свързани с някакво системно заболяване. Въпреки това, тъй като цьолиакията е много често (макар и слабо разпознаваема), тя трябва да остане част от диференциалната диагноза в случаите на афтозни язви и дефекти на емайла. Също така е важно да запомните, че човек с цьолиакия може да няма други симптоми, освен орални и зъбни аномалии.
Устата се счита за вход към червата. Лекарите могат да изследват устната кухина на пациентите като част от физическия преглед, но рядко оценяват зъбите. Те също така обикновено не могат да бъдат обучени да разпознават зъбни аномалии. Ето защо, семейните зъболекари и стоматолозите могат да играят важна роля при идентифицирането на пациентите, които трябва да бъдат подложени на скрининг за цьолиакия. Следните съвети могат да помогнат на зъболекарите да срещнат орални симптоми и признаци при пациент.
Клинични съвети за зъболекарите
1.Помислете за цьолиакията като възможна диагноза при всеки пациент с дефекти на зъбния емайл, рецидивиращи афтозни язви в устата или и двете.
2.Въпросът за други клинични симптоми на цьолиакия, включително коремна болка, диария, загуба на тегло, лош растеж, анемия и екстремна умора. Не забравяйте, че липсата на тези симптоми не изключва цьолиакия.
3.Запитайте за наличието на други автоимунни заболявания, особено диабет тип 1 и тиреоидит на Хашимото. Наличието на тези заболявания допълнително ще увеличи вероятността от цьолиакия.
4.Помислете за добавяне на цьолиакията към списъка с разстройства, за които се съмнявате по време на скрининг. Съществуването на роднина от първа или втора степен с цьолиакия увеличава вероятността за положителна диагноза.
5.Ако се подозира наличие на цьолиакия, зъболекарят може да пожелае да координира лабораторните изследвания с лекарят ви. Текущо препоръчваният скринингов тест за цьолиакия е тест за серумен IgA-TTG антитела, който е лесно достъпен. TTG е тест на базата на IgA, а дефицитът на IgA е често срещан при цьолиакия. Поради това трябва да се измерва и общото ниво на IgA.
6.Не се препоръчва диета без глутен на пациент, за който се подозира, че има цьолиакия без потвърждение на диагнозата.
Заключение
В обобщение, зъболекарите трябва да знаят, че дефектите на емайла и повтарящите се афтозни язви са често срещани прояви на цьолиакия. Повишената информираност за това разстройство, заедно с внимателното разглеждане на други симптоми, фамилна анамнеза, серологични скринингови тестове и подходящо сезиране могат да помогнат за навременно диагностициране и предотвратяване на усложнения при нелекувана цьолиакия. Цьолиакията понякога може да бъде открита само от една усмивка! 🙂